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モニター応募

カウンセリングから治療まで、院長が担当します

    Theoryクリニックでは目の下のクマ・たるみに関する施術モニター様を募集しております。
    施術前後の経過写真、比較写真をホームページや院内資料等に使用させていただきます。
    費用等に関しましてはお問い合わせ下さい。

    募集項目

    経結膜脱脂+リポトランスファー+脂肪注入+リポキューブ
    経結膜脱脂+ピュアグラフティング+リポキューブ

    ・当院の治療方針ならびに施術法に同意していただける方
    ・施術後の診察に通院可能な方(施術により通院回数などは異なります)
    ※モニター施術が可能かどうかは診察の上で判断させていただきますことをご了承ください。

    ※すべての項目にご記入、ご回答下さい。

    今回のご来院
    性別
    お住まい
    お名前
    例)山田 花子 例)山田 花子
    フリガナ
    例)ヤマダ ハナコ 例)ヤマダ ハナコ
    ご希望日 第一希望
    ※選択のできない日は休診日です。
    ご希望日 第二希望
    ※選択のできない日は休診日です。
    メールアドレス
    電話番号
    海外在住
    生年月日
    自由記入